H O M E リプロヘルス 掲 示 板 資料・参考文献 L I N K
 不妊治療について
目次: 不妊症の定義 不妊症の原因
不妊症の診断手順 精子との適合性をみる検査
排卵障害による不妊症 排卵障害の程度
不妊症関連疾患 排卵障害における不妊治療
生殖補助医療技術 顕微授精(ICSI)

不妊症の定義

 夫婦間で正常な営みを過ごしていて、2年経つにも関わらず子どもに恵まれない場合を不妊症と定義しています。正常な夫婦の80%は結婚後1年以内に、残る20%のうち10%は2年以内に妊娠すると一般的にいわれております。

しかしながら、不妊症と判断するには、それぞれ夫婦間によって事情も異なりますので、子どもが欲しいと思って、なかなか妊娠しない場合には、専門の医師に相談することが大切なのです。

不妊症の原因

不妊症の原因として、女性側と男性側によるものとが考えられます。女性側によるものがおよそ1/3、男性側1/3、両者によるものが1/3と一般的に言われており、決して女性側に多いというものではありません。

男性側の原因の多くは、精子がなかったり、すくなかったり精子に関する原因が殆どなのに対して、女性は卵巣、卵管、子宮などさまざまなところで原因を有することが多いのです。したがって、その原因の究明がとても大切なことなのです。

女性不妊症として、卵巣因子(排卵障害を含む)、子宮因子、子宮頸管因子、卵管因子に大きく分けられます。

男性不妊症として、その殆どは精子が少なかったり、無かったりする造精機能に関するものが多いといわれています。


不妊症の診断手順  不妊症の診断に、まず始めにしなければならないのは基礎体温表をみて、排卵の有無を判断します。したがって、子どもが欲しいなと思ったら基礎体温を測定することが、絶対の条件となります。そして、基礎体温表には夫婦関係を持った日や月経の期間とその時の量などを書き込んでおくと便利です。少なくとも3周期以上は測っておくことが大切なことです。そして、その基礎体温表で2相性を示し排卵が認められているのなら、不妊の原因が子宮の入り口の子宮頸部、子宮、卵管のいずれかに原因があるのではと推定されます。

先ず、不妊症ではと相談にきた場合、あなたの基礎体温表を診ながら問診することになるでしょう。過去の病歴や月経歴などを聞きます。そして、内診台に上がり双合診による子宮の位置や可動性などを調べます。また、腟鏡をもちい子宮腟部の炎症や感染の有無なども診ます。そして採血して、肝機能や腎機能の検査に加えて各種ホルモン値を測定します。

このようにして妊娠成立のメカニズムのどこに問題があるかという原因を診断することに始まります。また、ご主人の精液を持ってきてもらうことになります。精液の検査をします。




子宮・卵管因子
        による不妊症


 不妊症の原因に多いのが卵管因子によるものといわれています。感染などで卵管の閉塞や狭窄などで精子と卵子の出会いが妨げられることです。クラミジアなどの性感染症などによっても起きますので、これら原因の診断も行います。

卵管通気や通水検査を行って、卵管内の異常を調べます。通過性が悪いようですと、子宮卵管内造影検査を行い。どこで詰まっているかを調べます。この方法は、子宮内の形態異常や癒着などの子宮の検査も合わせて行うことができます。場合によっては、腹腔鏡を用いてお腹の中を直視下に調べることもあります。

このような検査は、確定診断と共に治療にもなっているのです。たとえば、卵管通気検査は、行うことによって卵管の通過性がよくなり妊娠することがあるのです。

また、最近若い女性に増えてきている子宮筋腫や子宮内膜症も超音波断層装置や子宮鏡、腹腔鏡などをもちいて原因の確定診断を行います。

精子との適合性を
           みる検査

 基礎体温からや超音波断層装置で卵胞の発育状況を診て、排卵日近くに夫婦関係の指示をします。その早朝に関係を持って戴いて、「性交後検査」を行います。それは後膣円蓋部や子宮頸管内の精子の数や運動性を調べるのです。その検査で精子とあなたの生殖器内での状況が診断できます。抗精子抗体などを詳しく調べることになります。
 

 
このようにして、なぜ妊娠に結びつかないかの原因を探りながら種々の検査を行なっていきます。確定診断が下されれば、その原因となる障害個所の改善ということで治療が行なわれます。しかしながら、多くの場合、確定診断を下すための種々の検査は同時に治療も兼ねていることが多く、その間に妊娠するケースも少なくありません。

 原因が掴めないことも珍しくありません。このような原因不明の不妊症を機能性不妊と呼んでいます。このような不妊症や、乏精子症などの男性側の因子による不妊症には、体外受精や顕微授精などといった生殖補助技術の応用によって挙児の希望が叶えられています。この応用には、次に述べます排卵誘発法の手助けが必要になることがしばしばみられます。

 不妊の原因が排卵障害にある場合には、排卵誘発法が用いられます。

排卵障害による不妊症
 排卵障害による不妊症は、間脳-下垂体-卵巣(精巣)系の機能不全による性腺刺激ホルモンなどの内分泌異常によるところがしばしばみられます。このことは男性においても精子形成系が阻害されて乏精子症などの原因を引き起こします。


 間脳-下垂体-卵巣(精巣)系の機能不全による不妊症の場合、その障害の程度に合わせて、クロミフェンなどの抗エストロゲン剤や性腺刺激ホルモン剤という排卵誘発剤を使用して卵卵を促す方法があります。
排卵障害の程度

 基礎体温上、無排卵または黄体機能不全などの排卵障害が疑われる場合には、内分泌の検査を行います。排卵障害は黄体機能不全のような軽度のものから無月経と高度な障害とに分けられます。
黄体機能不全
 黄体機能不全は、排卵はするものの黄体の機能が不十分で子宮内膜が着床できにくい環境になっているため妊娠しにくくなってしまうのです。たとえ着床しても初期流産が起きやすいともいえます。
無排卵周期症
 無排卵周期症は、基礎体温上高温相のない1相性パターンで、出血のみられるものをさします。卵巣の卵胞の発育はある程度みられるもののLHサージが起きず排卵できなく、しばらくして増殖した内膜が流れ落ちるものです。
原発・続発性無月経
 無月経は、18歳以上になって一度も月経の発来をみないものを原発性無月経といい、月経は過去にあったものの、その後に月経がみられなくなった続発性無月経とに分けられます。

第一度無月経
 これに黄体ホルモン剤を投与して、服用後の消退出血の有無を診ます。子宮からの出血がみられるのを第一度無月経と呼び、子宮内膜はある程度増殖しており、黄体ホルモンの作用により分泌期変化をして出血が起きるので、比較的軽度の無月経といえます。
第二度無月経

 出血がおきない場合には、卵胞・黄体ホルモン剤(ピルと同じようなホルモン配合剤)を投与して、服用後の消退出血の有無をみます。出血がみられない場合、ホルモン剤に子宮内膜が反応しないため子宮性無月経と診断されます。出血がおきる場合は、子宮はホルモンに反応しているので、第二度無月経と呼びます。

第二度無月経に対して、FSHなどの卵巣を刺激するホルモン剤(排卵誘発剤)を投与し出血の有無をみます。出血が無ければ卵巣が反応しないということで卵巣性無月経とし、出血があれば視床下部−下垂体性無月経と診断します。

 これらのホルモン負荷試験は確定診断とともに治療にもつながっていることを理解するようにもしましょう。

高プロラクチン血症性
排卵障害

プロラクチンは、催乳ホルモンといわれるもので、お産後の授乳時に分泌されるホルモンです。このプロラクチンが分泌されている間は、エストロゲンなどの周期的な分泌が消失し、排卵が起こりません。授乳期間中に無月経となっているのはこのホルモンのためです。

授乳期以外に下垂体腫瘍などなんらかの原因でプロラクチン値が高くなっている人がいます。乳房などを抑えると乳汁の分泌がみられます。この場合は、授乳中と同じく排卵障害がみられ、プロラクチン値の分泌量などにより、その障害の程度が左右されるといわれています。


不妊症関連疾患  
 不妊症関連疾患として子宮筋腫、子宮内膜症、クラミジア感染などが、代表的なものとして最近指摘されるようになってきました。

子宮筋腫

 子宮筋腫は、子宮に発生する平滑筋由来の良性腫瘍で単発または複数できる多発性のものがあります。婦人科外来のおよそ5%ほどといわれ、30~50歳が好発年齢といわれています。この発生には卵胞ホルモンの過剰分泌などが考えられ、月経時の痛み(月経困難症)や過多月経などの症状を訴えることが多いようです。これが原因で不妊・不育症となります。

治療としては、年齢、挙児希望の有無、筋腫の大きさ、全身状態などを考慮して、手術療法や薬物療法が施されます。


子宮内膜症

 子宮内膜症は、内膜組織が子宮腔内以外の組織や臓器などに異所的に存在し増生する病態をさします。発生部位により内性子宮内膜症(子宮腺筋症)と外性子宮内膜症に分けられます。症状は、進行期分類により異なり、程度が重くなるほど症状は強くなりますが、主に月経時の疼痛(月経困難症)、下腹痛、腰痛、性交痛、過多月経、排尿痛や頻尿などがあげられます。これが原因で不妊症となります。

治療は、腹腔鏡所見などより、その症状の程度を判断して、薬物療法、手術療法が施されます。

筋腫や内膜症が若年女性に増えてきたとの指摘がありますが、超音波断層装置や腹腔鏡などの医療器具や診断技術の格段の進歩により、早期発見、早期診断が可能になってきたこともあわせ理解してください。


クラミジア感染

 クラミジア感染は、最近、特に若い女性に増えてきている性感染症(STD)の1つとして注目されています。この感染は、無症状なことが多く初期感染に気づかず、卵管癒着などでの卵管性不妊症、または急性腹症など急激な疼痛などの重篤な二次症状で診断されることが多いようです婦人科などを受診した際、できる限り積極的に検査されることが勧められます。この感染ほど早期診断、初期治療が望まれるのです。

排卵障害における
不妊治療


  
ステロイドホルモン療法
 排卵障害は、その障害が器質的なものであれば先ずその原因の除去になりますが、ホルモンバランスの乱れによる機能的な障害も多く、この場合ホルモン療法が行なわれ行なわれます。軽度であれば、低用量ピルなどの卵胞・黄体ホルモン配合剤を使用することがあります。これは、およそ3周期ほど服用し、外からのホルモンでバランスを整え、周期も調整します。この服用期間中は間脳-下垂体からの性腺刺激ホルモンが抑制されています。ピルの服用を止めると、抑制されていた下垂体からの性腺刺激ホルモン分泌が、いままでよりしっかりとなり、改善されることがあります。その結果、黄体機能不全などの軽症例では、妊娠に結びつくことがあります。これを跳ね返り現象による治療ともいわれます。
カウフマン療法
 卵胞ホルモンの注射剤を、卵胞期に合わせて投与し、次に黄体ホルモンと卵胞ホルモン剤を筋肉注射し、これを数周期繰り返すことがあります。これはカウフマン療法といい、ピルよりもホルモン量も多くなり、子宮の反応もしっかりしてきますので、子宮が小さ医場合やホルモンの反応性の悪い方に用いられることがあります。
抗エストロゲン療法
 無排卵周期症や第一度無月経などには、クロミフェンなどの抗エストロゲン(卵胞ホルモンに拮抗する働き)作用を有する薬剤を使用することがあります。これは月経5日目より5日間薬剤を服用し、その後の排卵を促す方法で、クロミフェン服用中、抗エストロゲン作用により間脳-下垂体は、内因性の卵胞ホルモンが分泌されていないと感知し、下垂体からの性腺刺激ホルモン分泌がよくなり、排卵が促されるのを目的と利用したものです。内服による排卵誘発剤と呼ばれています。
ゴナドトロピン療法
(性腺刺激ホルモン療法)
 
 第二度無月経などの重症な排卵障害に対しては、hMG(ヒト閉経後尿由来性腺刺激ホルモン)製剤が用いられます。この製剤は閉経後の女性の尿を抽出して精製したもので、その尿中には卵胞刺激ホルモンが多く含まれています。これを筋肉注射しますと、卵巣に直接働きかけ、卵胞の発育を促し、排卵させる方法です。この方法は、強く卵巣を刺激しすぎて卵巣過剰刺激症候群(OHSS)となることがありますので、医師は慎重に卵巣の管理を行いながら投与していきます。受療者側も医師との連携を取り、密に連絡が取れるようにしなければなりません。 

生殖補助医療技術

 
 生殖補助医療技術は、assisted reproductive technologyの日本語訳でARTと略して盛んに用いられる不妊治療の新しい手法です。これには配偶者間人工授精(AIH)、非配偶者間人工授精(AID)など古くから行われていた方法も含まれます。

 1978年、エドワード、ステプトー博士によって世界ではじめて成功した体外受精-胚移植法(IVF=ET)があります。これによって不妊治療は飛躍的な発展を遂げた背景があります。さらには配偶子卵管内移植法(GIFT)や精子が非常に少ない場合に1つの精子を、直接、卵子の中に注入する顕微授精法(ICSI)などの手技が行われるようになってきました。
人工授精と体外受精の違い  


 配偶者間人工授精(AIH)は、夫の少ない精子を濃縮したり運動性のあるのを集め調整して、子宮内へ注入する方法です。排卵日にあわせて行うことはいうまでもありません。

非配偶者間人工授精(AID)は、夫が無精子症などで精子が得られない場合、健常な他の男性の精子を借りて子宮内に注入する方法です。この場合は、借りる精子の血液型などは夫に合わせることはいうまでもありません。

体外受精-胚移植法(IVF‐ET)は、卵管が詰まったりして卵管内での受精が見込めない場合に、卵子を取り出し、夫の精子を試験管で受精させ、その受精卵を子宮内へ戻す方法です。より多くの質の良い卵子を得るために排卵誘発剤が使用されます。体外で受精した卵が分割した余剰胚は凍結保存をして、次回に備えるという方法も行なわれるようになってきました。また、多胎妊娠を避けるということで移植する胚の数も3つまでと決められるようになってきました。

 配偶子卵管内移植法(GIFT)は、どちらかの卵管がつながっていて、卵巣から得た卵子と夫の精子を腹腔鏡下にて直接卵管膨大部に注入して、そこで受精させる方法です。

この技術が進展することによって、妊娠に関する精子や卵子の細かなことが知られるようになってきました。

顕微授精(ICSI)

 
 顕微授精法(ICSI)は、1つの精子を取り出し、直接、卵子の中に注入して授精させる方法で、男性不妊症の究極の治療法といわれます。最近では、無精子症であっても、精巣内に精子細胞があれば授精が可能なところまできています。
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